DỰ PHÒNG BIẾN CHỨNG ĐƯỜNG TIÊU HÓA DO NSAIDS
Tổ Dược lâm sàng
- Tổng quan
NSAID là nhóm thuốc giảm đau, kháng viêm không steroid, có tác dụng giảm đau, kháng viêm, hạ sốt, chống kết tập tiểu cầu. NSAID được chia làm hai loại là ức chế không chọn lọc (ức chế cả enzyme COX-1 và COX-2) và ức chế chọn lọc (ức chế chọn lọc chủ yếu trên enzyme COX-2, ức chế yếu COX-1). Là một trong những loại thuốc được sử dụng phổ biến nhất trên toàn thế giới. Tại Mỹ, NSAID chiếm khoảng 60% thị trường thuốc giảm đau không kê đơn (OTC) [5]. Tuy nhiên, việc sử dụng NSAID có liên quan đến một số tác dụng phụ quan trọng, bao gồm độc tính đường tiêu hóa (GI), thận và biến cố tim mạch. Độc tính đường tiêu hóa là tác dụng phụ thường gặp nhất liên quan đến NSAID gồm loét và xuất huyết tiêu hóa [6], do ức chế COX-1 dẫn đến hai cơ chế gây tổn thương chính là tổn thương biểu mô (tác dụng trực tiếp làm tăng khuếch tán ngược ion H+ và ức chế tổng hợp prostaglandin E2 làm tăng tiết acid, giảm tiết chất nhầy) và tổn thương vi mạch làm giảm lưu lượng vi tuần hoàn dưới niêm mạc, ngăn cản quá trình tái tạo và sửa chữa niêm mạc (Hình 1) [11].
Hình 1: Cơ chế gây tổn thương dạ dày-tá tràng của NSAID
Vì vậy cần phải đảm bảo tuân thủ các nguyên tắc sử dụng thuốc giảm đau và phân tầng, đánh giá các yếu tố nguy cơ gây tổn thương đường tiêu hóa liên quan điến NSAID để từ đó có chiến lược dự phòng tối ưu.
- Các yếu tố nguy cơ gây ra các biến chứng trên đường tiêu hóa liên quan đến NSAID [3]
| Bảng 1. Yếu tố nguy cơ gia tăng nguy cơ độc tính đường tiêu hóa với NSAIDs |
| – Yếu tố nguy cơ chắc chắna |
| Cao tuổi |
| Tiền sử loét dạ dày-tá tràng có/không biến chứng |
| Dùng đồng thời với thuốc chống đông |
| Dùng đồng thời với corticosteroid |
| Dùng đồng thời với aspirin liều thấp |
| Dùng nhiều NSAID đồng thời |
| – Yếu tố nguy cơ chưa đồng thuậnb |
| Liều cao NSAID |
| Dùng đồng thời với clopidogrel |
| Thuốc chống trầm cảm ức chế tái thu hồi chọn lọc serotonin (SSRI) |
| Tiền sử bệnh tiêu hóa |
| Viêm khớp dạng thấp |
| Bệnh tim mạch |
| – Yếu tố nguy cơ phụ thêmc |
| Nhiễm H.pylori |
a: yếu tố nguy cơ chắc chắn được đề cập trong tất cả các hướng dẫn điều trị
b: yếu tố nguy cơ chưa đồng thuận chỉ được đề cập trong một số hướng dẫn điều trị
c: yếu tố nguy cơ phụ thêm chỉ quan trọng khi bệnh nhân có tiền sử loét dạ dày-tá tràng
Hình 2: Các yếu tố nguy cơ được đề cập trong các hướng dẫn điều trị được phân tích
III. Chiến lược dự phòng biến chứng đường tiêu hóa do NSAID
- Đảm bảo các nguyên tắc sử dụng NSAID
- Lựa chọn thuốc phù hợp với người bệnh [8]
Giảm đau ngoại vi
– Lựa chọn đầu tay trong đau nhẹ và đau vừa.
– Các NSAID có hiệu lực giảm đau tương đương nhau. 70% bệnh nhân đáp ứng với mọi NSAID. Với những bệnh nhân còn lại, khi không đáp ứng với NSAID này có thể đáp ứng tốt NSAID khác.
- Tránh vượt quá mức liều giới hạn
Nguyên tắc về liều dùng thuốc giảm đau cho đau cấp tính
– Áp dụng các chế độ liều được khuyến cáo thích hợp
+ Liều đều đặn theo giờ
+ Liều bổ sung khi cần
– Sử dụng liều thấp nhất có hiệu quả trong thời gian ngắn nhất có thể
– Tôn trọng mức liều tối đa của thuốc giảm đau ngoại vi [7]
Tăng đến mức liều tối đa, các thuốc giảm đau ngoại vi sẽ không tăng tác dụng giảm đau, chỉ tăng tác dụng bất lợi
Hình 3: Liều giảm đau tối đa 24h của các thuốc giảm đau ngoại vi [4]
- Tôn trọng nguyên tắc phối hợp thuốc giảm đau
Đa phương thức
– Phối hợp thuốc – thuốc khác cơ chế:
+ NSAID + Paracetamol
+ Giảm đau ngoại vi + Giảm đau trung ương
Lưu ý: Không phối hợp hai thuốc cùng nhóm với nhau
– Phối hợp biện pháp dùng thuốc và không dùng thuốc
Ví dụ:
- Các chiến lược dự phòng
- Đánh giá nguy cơ loét dạ dày-tá tràng và NSAID [9]
Nguy cơ cao
- Tiền sử loét có biến chứng trước đó, đặc biệt là mới gần đây
- Nhiều hơn 2 yếu tố nguy cơ dưới đây
Nguy cơ trung bình (1 – 2 yếu tố nguy cơ dưới đây)
- Tuổi > 65
- Sử dụng liều cao giảm đau NSAIDs
- Tiền sử trước đó có loét không biến chứng
- Sử dụng NSAID cùng aspirin (bao gồm cả liều thấp), corticosteroids và chống đông
Nguy cơ thấp
- Không yếu tố nào
- Khuyến cáo xem xét nguy cơ khi lựa chọn NSAID [9]
| Nguy cơ trên tiêu hóa | |||
| Thấp | Trung bình | Cao | |
| Nguy cơ tim mạch thấp | NSAID đơn độc (loại NSAID ít gây loét nhất với liều thấp nhất) | NSAID + PPI/misoprostol | Phác đồ thay thế nếu có thể HOẶC ức chế COX-2 + PPI/misoprostol |
| Nguy cơ tim mạch cao
(Dùng liều thấp aspirin) |
Naproxen + PPI/misoprostol | Naproxen + PPI/misoprostol | Tránh dùng NSAIDs và thuốc ức chế COX-2. Dùng phác đồ thay thế |
– Misoprostol: có hiệu quả dự phòng loét dạ dày, tá tràng, giảm biến chứng (thủng, tắc nghẽn, xuất huyết tiêu hóa). Tuy nhiên, khả năng dung nạp kém, tác dụng phụ trên đường tiêu hóa (buồn nôn, tiêu chảy, đau bụng) [10]
– PPI: ít hiệu quả hơn misoprostol, nhưng dung nạp tốt hơn => Ưu tiên sử dụng hơn, liều chuẩn [10]
– Kháng H2: Kết quả chưa thống nhất => Không có khuyến cáo dự phòng loét do NSAID [10]
– Thay bằng ức chế chọn lọc COX2 (celecoxib, valdecoxib, rofecoxib, etoricoxib, lumiracoxib): Cân nhắc nguy cơ trên tim mạch [10]
Hình 4: Tác dụng trên COX1 và COX2 của các NSAID
- Thuốc ức chế bơm proton( PPI) và misoprostol
- Thuốc ức chế bơm proton [2]
– Để dự phòng loét, phác đồ khuyến cáo là omeprazol 20 mg (1 lần/ngày) trong thời gian sử dụng NSAID.
– Để điều trị loét dạ dày – tá tràng liên quan đến NSAID, phác đồ khuyến cáo là omeprazol 20 mg (1 lần/ngày) trong 4 tuần, có thể kéo dài hơn trong trường hợp cần thiết.
– Pantoprazol là lựa chọn thay thế cho cả 2 phác đồ trên nếu bệnh nhân không dung nạp omeprazol.
– Lansoprazol không được chỉ định để dự phòng loét ở bệnh nhân đang dùng NSAID, nhưng có thể được dùng để điều trị loét.
– Lưu ý của PPI [1]:
+ Thời điểm dùng: Uống lúc đói (trước khi ăn khoảng 1 giờ)
+ Cách dùng: Nuốt viên thuốc nguyên vẹn, không được nhai hoặc nghiền, bẻ
+ Liều dùng:
| Thuốc | Liều dùng (người lớn) |
| Omeprazol | 20mg/ngày |
| Esomeprazol | 20mg hoặc 40mg/ngày |
| Lansoprazol | 15mg/lần/ngày, tối đa 12 tuần |
| Pantoprazol | 20mg/lần/ngày |
-Tác dụng không mong muốn: [2]
+ Tất cả các PPI đều có thể gây đau đầu và các biến cố bất lợi trên tiêu hóa, như buồn nôn, nôn, đau bụng, đầy hơi, tiêu chảy hoặc táo bón.
+ Tăng nguy cơ nhiễm trùng
+ Kém hấp thu các chất dinh dưỡng (như calci, sắt, vitamin B12,..)
+ Dùng PPI kéo dài liên quan đến tăng nhẹ nguy cơ gãy xương
+ Viêm thận kẽ cấp tính
- Misoprostol [1]
– Cách dùng:
Uống misoprostol phải chia nhiều lần trong ngày, uống vào các bữa ăn hoặc sau khi ăn và trước khi đi ngủ
– Liều dùng:
Dự phòng loét tiêu hóa do NSAID: Người lớn mỗi lần 200 microgam, ngày 4 lần. Nếu không dung nạp, có thể giảm liều xuống mỗi lần 100 microgam, 4 lần/ngày, hoặc mỗi lần 200 microgam, 2-3 lần/ngày, nhưng hiệu quả kém hơn. Chưa rõ thời gian dùng thuốc tối ưu. Tuy nhiên, hiện nay các nhà sản xuất khuyến cáo rằng nên dùng misoprostol trong suốt thời gian điều trị NSAID.
Tài liệu tham khảo
- Dược thư Quốc Gia Việt Nam (2022)
- Sử dụng hợp lý, an toàn thuốc ức chế bơm proton, Trung tâm DI & ADR Quốc Gia
- Các yếu tố nguy cơ gây biến chứng trên đường tiêu hóa khi sử dụng NSAID: Tổng quan thông tin từ các hướng dẫn điều trị, Trung tâm DI & ADR Quốc Gia
- Liều tối đa khuyến cáo trong hướng dẫn sử dụng ( Drugbank.vn)
- Conaghan, P. G. (2012). A turbulent decade for NSAIDs: update on current concepts of classification, epidemiology, comparative efficacy, and toxicity. Rheumatology international, 32, 1491-1502.
- Rapoport, R. J. (1999). The safety of NSAIDs and related drugs for the management of acute pain: maximizing benefits and minimizing risks. Cancer Control, 6(2_suppl), 18-21.
- Pharmacotherapy 11th: Pain manangement
- Clinical Pharmacy and Therapeutics 5th
- American College of Cardiology Foundation/American College of Gastroenterology(ACG)/American Heart Association guideline 2009
- Pharmacotherapy 11th: Peptic Ulcer Disease
- Scarpignatio C, Bjarnason I, Bretagne J.-F., De Pouvourville G, Garcia Rodrigues LA, Goldstein JL, Muller P, Simon B. Towards a GI safer anti-inflammatory therapy. Gastroenterol Int 1999;12:186-214