KHÁNG SINH KINH NGHIỆM TRONG ĐIỀU TRỊ NHIỄM TRÙNG DO TRỰC KHUẨN MỦ XANH (PSEUDOMONAS AERUGINOSA)
Pseudomonas aeruginosa là một trong những tác nhân hàng đầu gây ra nhiều loại nhiễm trùng mắc phải trong bệnh viện, đặc biệt tại ICU P. aeruginosa chiếm hơn 30% nhiễm trùng, tỷ lệ tử vong 20–60%. Nhiễm trùng bệnh viện liên quan đến vi khuẩn này bao gồm nhiễm trùng đường tiêu hóa, nhiễm trùng đường tiết niệu và nhiễm trùng máu. Nhiễm trùng do vi khuẩn này gây ra rất khó điều trị do khả năng kháng thuốc bẩm sinh của nó đối với nhiều loại kháng sinh (nhóm β-lactam) và khả năng phát triển thêm cơ chế kháng thuốc đối với nhiều loại kháng sinh, bao gồm β-lactam, aminoglycoside và fluoroquinolone. Do đó, gánh nặng kháng thuốc toàn cầu ở các chủng P. aeruginosa phân lập được trên lâm sàng là rất cao, làm cho việc điều trị trở nên khó khăn, kéo dài thời gian và chi phí điều trị, tăng tỷ lệ tư vong [5].
Trung tâm y tế khu vực Yên Lập hiện nay chưa thực hiện được kháng sinh đồ do đó phác đồ kháng sinh kinh nghiệm trong điều trị nhiễm trùng do P. aeruginosa đóng vai trò quan trọng trong việc kiểm soát và điều trị nhiễm trùng, giúp hạn chế sự lan rộng của nhiễm trùng, giảm nguy cơ biến chứng và cải thiện tiên lượng bệnh, đặc biệt trong các trường hợp nhiễm trùng nặng hoặc khi chưa có kết quả kháng sinh đồ.
- Cơ chế đề kháng kháng sinh của P. aeruginosa [6]
Có bốn cơ chế chung mà P. aeruginosa tạo ra khả năng kháng thuốc kháng sinh chống trực khuẩn mủ xanh [6]:
(1) Bơm tống thuốc: tăng khả năng kháng thuốc đối với β-lactam, fluoroquinolone và aminoglycoside
(2) Đột biến kênh porin (OprD): kháng imipenem và giảm khả năng nhạy cảm với meropenem
(3) Sinh enzym bất hoạt thuốc: kháng penicillin, cephalosporin, carbapenem, monobactam.
(4) Thay đổi đích tác dụng: kháng fluoroquinolone, aminoglycoside, colistin
-
Yếu tố nguy cơ nhiễm trực khuẩn mủ xanh [7] [8] [9]
Các yếu tố nguy cơ nhiễm trùng P. aeruginosa được thể hiện ở Bảng 1:
Một số yếu tố nguy cơ bổ sung làm tăng nguy cơ nhiễm P. aeruginosa
– Viêm phổi cộng đồng: nam giới, bệnh phổi mãn tính, CRP < 12,35 mg/dl, PSI: IV-V
– Viêm phổi liên quan đến thở máy (VAP): nhiễm khuẩn trước đó, nằm viện kéo dài
Bệnh nhân ICU có nhiều yếu tố nguy cơ nhiễm, đồng nhiễm P. aeruginosa và nguy cơ kháng thuốc được thể hiện ở Bảng 2 [10]:
-
Kháng sinh trong điều trị nhiễm trùng nghi ngờ do P. aeruginosa
3.1. Lựa chọn kháng sinh
Kháng sinh đầu tay: lựa chọn tùy vào vị trí nhiễm khuẩn, tỷ lệ đề kháng tại trung tâm, tiền sử dị ứng, sự sẵn có của kháng sinh:
- Penicillin chống P. aeruginosa: piperacilin/tazobactam
- Cephalosporin chống P. aeruginosa: ceftazidim, cefepim
- Fluroquinolon chống P. aeruginosa: ciprofloxacin hiệu quả hơn levo
- Carbapenem: meropenem hiệu quả hơn imipenem
- Aminoglycosid: kháng sinh này dùng trong phác đồ phối hợp. Tobramycin, amikacin hiệu quả hơn gentamycin
Kháng sinh dự trữ cho các chủng đa kháng:
- Phối hợp BL/BLI mới: ceftolozan/tazobactam, ceftazidim/avibactam, imipenem/relebactam, cefiderocol
- Colistin: kháng sinh trong phác đồ phối hợp
Đối với P. aeruginosa đa kháng (MDR) [11]:
- Ưu tiên piperacilin/tazobactam, ceftazidim, cefepim (liều cao, truyền kéo dài) hơn carbapenem nếu còn nhạy cảm
- Ưu tiên BL-BLI mới với các nhiễm khuẩn trung bình-nặng, kiểm soát ổ nhiễm khuẩn kém
3.2. Phối hợp kháng sinh [9]
- Ưu tiên phối hợp kháng sinh cho các nhiễm trùng nặng, nguy cơ kháng thuốc cao hoặc phác đồ kháng sinh kinh nghiệm không phù hợp sẽ có tác động xấu đến tiên lượng:
- Sepsis nặng hoặc sốc nhiễm trùng
- Giảm bạch cầu trung tính kèm nhiễm khuẩn huyết
- Bệnh nhân bỏng
- Tỷ lệ kháng thuốc với kháng sinh lựa chợn > 15%
- Đảm bảo ít nhất 1 kháng sinh có hoạt tính trên P. aeruginosa
- Ưu tiên phối hợp betalactam chống P. aeruginosa + aminoglycosis, kết hợp aeruginosa + quinolone trong trường hợp suy thận, tỷ lệ kháng aminosid cao
3.3. Phân tầng nguy cơ và định hướng kháng sinh kinh nghiệm
Trong quá trình điều trị cần phân tầng kỹ bệnh nhân để lựa chọn kháng sinh kinh nghiệm.
Việc phân nhóm nguy cơ dựa vào các tiêu trí:
– Tiền sử, bệnh sử mắc bệnh/liên quan đến chăm sóc y tế
– Tiền sử bệnh sử liên quan đến sử dụng kháng sinh
– Đặc điểm về cơ địa của bệnh nhân
– Đánh giá độ nặng của bệnh nhân trên lâm sàng
Tham khảo sơ đồ Tiếp cận lâm sàng đối với bệnh nhân nghi ngờ nhiễm P.aeruginosa:
3.4. Lựa chọn kháng sinh theo vị trí nhiễm khuẩn
3.4.1. Viêm phổi cộng đồng [4]
- Căn nguyên vi sinh: aeruginosa gặp 6 – 11% mắc ở cộng đồng. Tỷ lệ tử vong cao: 31 – 90%.
- Yếu tố nguy cơ:
– Giãn phế quản, COPD, bệnh phổi cấu trúc (xơ phổi)
– Sử dụng kháng sinh nhiều lần
– Suy giảm miễn dịch (glucocorticoids kéo dài, giảm bạch cầu, HIV)
– Ghép tạng, cấy ghép tế bào gốc
– Yếu tố bổ sung: giới tính nam, CRP thấp và nguy cơ PSI loại IV và V
- Phác đồ kinh nghiệm: ưu tiên phối hợp
– Mức độ trung bình: Beta-lactam chống P.aeruginosa + macrolide/quinolone TM
– Mức độ nặng:
+ Beta-lactam chống P.aeruginosa + quinolone
+ Beta-lactam chống P.aeruginosa + aminosid và macrolid
3.4.2. Nhiễm khuẩn huyết [12]
Yếu tố nguy cơ:
– Giảm BC trung tính/suy giảm miễn dịch (VD, bệnh ác tính về máu, ghép tạng đặc hoặc tủy xương, HIV)
– Tuổi cao
– Bệnh đường mật tụy, bỏng nặng
– Ống thông tĩnh mạch trung tâm/ống thông tiểu
– Sử dụng KS phổ rộng trong vòng 90 ngày
– Vết thương do chấn thương bị nhiễm nước ngọt
– Nhập viện gần đây
- Phác đồ kinh nghiệm: ưu tiên phối hợp (tham khảo Hình 2)
3.4.3. Viêm phổi bệnh viện [3]
- Căn nguyên vi sinh: phần lớn P. aeruginosa và các vi khuẩn gram âm đa kháng khác
- Phác đồ KSKN dựa trên mức độ năng và nguy cơ nhiễm VK đa kháng:
– VPBV không phải mức độ nặng và không có nguy cơ nhiễm vi khuẩn đa kháng: đơn trị liệu kháng sinh chống P. aeruginosa
– VPBV nặng hoặc có nguy cơ nhiễm VK đa kháng: Phối hợp 2 kháng sinh chống P. aeruginosa, tránh dùng 2 betalactam
– VPBV không nặng nhưng có nguy cơ nhiễm MRSA: kháng sinh chống P. aeruginosa + Vancomycin/Teicoplanin
Lưu ý: Không dùng aminoglycoside đơn trị liệu vì tỷ lệ thành công thấp, do thâm nhập kém vào phổi, kém hiệu quả trong môi trường acid, đòi hỏi nồng độ đỉnh trong huyết thanh cao để đạt được nồng độ phổi thích hợp, do đó làm tăng nguy cơ độc tính với thận hoặc độc tính với tai.
3.4.4. Nhiễm trùng đường tiết niệu [2]
- Căn nguyên vi sinh: P. aeruginosa hàng thứ 3 gây UTI mắc phải bệnh viện
- Yếu tố nguy cơ:
– Nằm viện ≥ 5 ngày
– Thủ thuật xâm lấn
– Suy giảm miễn dịch, giảm bạch cầu
– Sử dụng nhiều KS, ks phổ rộng gần đây
– Tắc nghẽn đường tiết niệu
– Viêm tuyến tiền liệt mãn tính
– Nhiễm trùng tái phát
– Yếu tố bổ sung: giới tính nam
- Phác đồ kháng sinh kinh nghiệm:
– Bất kỳ KS chống P. aeruginosa nhạy cảm đều hiệu quả
– Viêm bàng quang đơn giản cấp tính và bệnh nhiễm trùng đường tiết niệu cấp tính do P. aeruginosa: có thể dùng quinolone đường uống (vd: ciprofloxacin)
– Thời gian điều trị: 3-5 ngày với viêm bàng quang đơn thuần, 2-3 tuần đối với viêm bể thận và lâu hơn tùy thuộc vào tình trạng lâm sàng của áp xe trong thận và quanh thận
– Nhiễm trùng đường tiết niệu dưới có thể sử dụng đơn trị liệu Aminoglycoside
3.5. Lưu ý liều kháng sinh [13]
Đối với nhiễm trùng nghi ngờ do P. aeruginosa, chế độ liều cao tối đa được khuyến cáo kết hợp với truyền kéo dài hoặc truyền liên tục. Chế độ liều kháng sinh cho các kháng sinh có tại TTYT khu vực Yên lập thể hiện trong Bảng 3
Lưu ý: hiệu chỉnh liều ở bệnh nhân suy giảm chức năng thận
Tài liệu tham khảo:
- Báo cáo giám sát kháng kháng sinh tại Việt Nam 2020
- Hội HSCC và chống độc (2020), Hướng dẫn chung sử dụng kháng sinh
- Hội Hô hấp Việt Nam (2023), Khuyến cáo chẩn đoán và điều trị viêm phổi bệnh viện và viêm phổi liên quan đến thở máy
- Quyết định 4815/QĐ-BYT ngày 20/11/2020 của Bộ Y tế về việc ban hành tài liệu chuyên môn “Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị viêm phổi mắc phải cộng đồng ở người lớn”
- Genes & Diseases 6, 2019, 109-119
- Antibiotics 2019
- Antibiotics 2025, 14(2), 178
- Rev Esp Quimioter 2023;36:54-58
- Uptodate (2024), Principles of antimicrobial therapy of Pseudomonas aeruginosa infections
- Curr Opin Infect Dis 2023, 36:585-595
- IDSA 2023, Guildance on the Treatment of Antimicrobial Resistanr Gram – Negative Infections
- Uptodate (2025), Gram-negative bacillary bacteremia in adults
- Curti C etal. Pharmazie 2019; 74: 357-362